В настоящее время известно более 20 классификаций пульпитов, часть из которых до сих пор используются практикующими врачами-стоматологами в процессе работы. Однако ни одна классификация пульпитов не является универсальной, так как не способна со 100%-й точностью отразить особенности того или иного вида пульпита со всех, так сказать, «ракурсов» этого заболевания.
Это интересно
Столь большое число классификаций пульпитов объясняется различными подходами к описанию каждого вида одного, в общем-то, заболевания. Авторы пробовали отразить в своей группировке причинные факторы возникновения болезни, клинику, развитие, глубинные процессы, происходящие в каналах зуба при пульпите и т.д.
Однако описать все сразу в отдельно взятой систематизации до сих пор не удалось никому. Мало у кого получилось совместить в одной классификации несколько самых значимых аспектов заболевания для каждой из ее разновидностей, максимально приблизив к идеальной систематизации для практикующего стоматолога. Именно такими рабочими классификациями пользуются до сих пор врачи-стоматологи, несмотря на то, что с момента появления многих из них прошли уже десятки лет.
Классифицировать пульпиты пробовали еще в начале прошлого века. Одна из самых ранних классификаций была предложена в 1925 году, но была слишком громоздкой и не отражала точного описания каждого подвида заболевания. Впрочем, работа по созданию удобной для практикующих врачей-стоматологов систематизации пульпитов не прекращалась: примерно каждые 5-10 лет в свет выходила новая группировка, нередко имеющая определенные сходства с предыдущими классификациями, или отличающаяся от них буквально одним или двумя измененными разделами.
В конце XX века вышла в свет международная классификация болезней 10 пересмотра, или сокращенно – МКБ-10 под руководством ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения, англ. World Health Organization или WHO). Классификация пульпитов по МКБ-10 официально стала применяться на практике в 1999 году для статистического учета работы врача-стоматолога. В талонах стоматологического пациента ставится специальный код (по МКБ-10), позволяющий зашифровать тот или иной вид пульпита.
К сожалению, данная классификация до сих пор применяется в качестве статистического отчета врача о выполненной работе за день, месяц и год. Она не отражает реальной картины, так как в отношении тех же пульпитов классификация по каждому виду рассматривает некоторые стороны заболевания и написана сложно, из-за чего стоматолог, много лет пользующийся удобной для него систематизацией, в талоне стоматологического пациента ставит код, шифрующий просто похожий на леченный им накануне вид пульпита.
Разновидности пульпита по происхождению
Всего выделяют 4 вида пульпитов, различающихся по происхождению. Давайте вкратце рассмотрим особенности каждого из них.
Инфекционный пульпит
Воспаление сосудисто-нервного пучка внутри зуба чаще всего возникает в результате агрессивного воздействия микроорганизмов и их токсинов на живую ткань пульпы. Именно бактерии обусловливают инфекционную этиологию возникновения практически каждого пульпита.
Классический путь «заражения» пульпы с последующим ее воспалением – это проникновение микробов из кариозной полости вглубь по дентинным канальцам или (реже) их непосредственное воздействие на уже вскрытый «нерв». Такие два варианта встречаются в более чем 90% случаев.
На заметку
Иногда встречается так называемый ретроградный путь проникновения инфекции в пульпу. Ретроградный пульпит возникает в том случае, если микроорганизмы (например, это могут быть стафилококки, стрептококки, гнилостные бактерии и др.) проникают внутрь зуба не через кариозную полость, а через верхушечное отверстие на корне. Это происходит иногда при ОРЗ, остеомиелите, краснухе и некоторых других заболеваниях.
Гематогенный (через кровь) источник инфицирования пульпы встречается не часто, так как защитные силы организма обычно успевают блокировать патогенные микроорганизмы задолго до попадания их в артериолы, питающие сосудисто-нервный пучок зуба. К ретроградному инфицированию также относят проникновение микробов из ближайших к корню зуба очагов, например, при гайморите, пародонтите – тоже через отверстие в верхушке корня.
Травматический пульпит
Данное название отражает происхождение пульпита, но не процессы, которые развиваются в поврежденной пульпе. Травма, являющаяся чаще всего лишь пусковым механизмом заболевания «нерва», уже через короткое время запускает инфекционную составляющую дальнейшего развития пульпита и его прогрессирования.
В норме пульпа всегда находится в стерильных условиях. При ее вскрытии во время травмы зуба бактерии из полости рта, которые до этого являлись условно патогенными, устремляются в пульповую камеру зуба, где и вызывают развитие инфекционного воспалительного процесса.
На заметку
Чаще всего с травматическим пульпитом сталкиваются детские стоматологи, так как именно дети нередко подвержены различным травмам с повреждением челюстно-лицевой области. Заболевание может развиваться как при молочном прикусе, так и при постоянном. Чаще всего повреждаются верхние центральные и (или) боковые резцы, но при определенных ситуациях возможно повреждение и нижних передних зубов.
Травматический пульпит может возникать не только при переломе коронковой части, но и при сильном ушибе зуба, его вывихе и подвывихе или переломе корня, когда внутри зуба возникает некроз (омертвение) пульпы. В этих случаях заболевание развивается без участия патогенной микрофлоры – можно сказать, в закрытом состоянии.
Как показывает практика, основными видами травм, приводящих к развитию травматического пульпита, являются следующие:
- Бытовые;
- Транспортные;
- Огнестрельные;
- Ятрогенные (возникшие по вине врача).
Особого внимания заслуживает травма пульпы по вине врача-стоматолога. К сожалению, нет точной статистики ятрогенного фактора развития пульпита, так как возможные проблемные ситуации, даже если они и возникают, тут же легко решаются на месте через общение стоматолога и пациента – врач попросту вылечивает зуб, который сам же и довел до пульпита.
Например, в случае случайного перегрева зуба во время препарирования кариеса, одонтопрепарирования («обтачивания») зуба под коронку, при перфорации пульповой камеры во время лечения глубокого кариеса – во всех этих случаях через некоторое время практически всегда развивается травматический пульпит, требующий незамедлительного лечения.
Из секретов стоматологической «кухни»
Пациенты, в силу того, что мало разбираются в тонкостях стоматологического лечения, обычно доверяют специалисту во всем. И существует немало врачей-стоматологов, которые этим с удовольствием пользуются, превращая обычный глубокий кариес в пульпит.
Почему это происходит? В частных клиниках лечение кариеса стоит в несколько раз дешевле лечения пульпита, поэтому велик соблазн сказать пациенту, что у него, мол, «кариозная полость настолько глубокая, что почти нерв видно». И соответственно, вместо постановки пломбы зуб «уделывают» по полной программе.
В бюджетных учреждениях, где прием бесплатный или почти бесплатный, все происходит иначе, но ничем не лучше: приходит пациент с глубоким кариесом, но у врача иногда нет времени (в коридоре ждет еще 15 человек), желания, а чаще всего – диагностического аппарата (например, ЭОД), чтобы определить, какой диагноз у данного зуба. Поэтому для профилактики повторной встречи с пациентом стоматолог «на всякий случай» вскрывает пульповую камеру и удаляет из канала (каналов) «нерв».
Если бы можно было вести статистику по пульпитам, «возникшим из ниоткуда» прямо на приеме у стоматолога, то в ряде стоматологических клиник они, пожалуй, заняли бы первое место.
Конкрементозный пульпит
Конкрементозный пульпит имеет неинфекционное происхождение: он является следствием нарушения обмена веществ в сосудисто-нервном пучке зуба во время его длительного сдавления так называемыми дентиклями или петрификатами – образованиями, которые, появляясь в каналах, могут сдавливать сосуды, нарушая микроциркуляцию крови в пульпе с формированием ее отека, переходящего затем в пульпит.
Интенсивность раздражения нервных окончаний пульпы определяет степень выраженности болей при конкрементозном пульпите.
Медикаментозный («химический») пульпит
В современных классификациях его не выделяют, но на практике данная разновидность пульпита встречается часто, как тот же ятрогенный фактор или ошибка врача. Химический ожог пульпы возникает, например, в следующих случаях:
- при использовании стоматологом в ходе медикаментозной обработки подготовленной кариозной полости сильнодействующих веществ (спирта, эфира);
- при неправильной технике применения материалов для пломб (например, без прокладок);
- при введении в пародонтальный карман во время лечения пародонтита сильнодействующих препаратов, способных проникнуть в пульпу через цемент корня или через верхушечное отверстие.
Классификация пульпита по Платонову: краткая характеристика каждого вида
До сих пор практикующие стоматологи России пользуются классификацией, предложенной профессором и доктором медицинских наук Платоновым Ефимом Ефимовичем еще в 1968 году. Несмотря на то, что она не лишена определенных недостатков, ее автор, в отличие от многих своих предшественников, сумел значительно упростить классификацию пульпитов и ее сделать понятнее для широкого круга практикующих зубных врачей. В одной классификации он попытался охарактеризовать не только патологические процессы, происходящие с пульпой при той или иной форме пульпита, но и отметил течение заболевания и локализацию болей.
Платонов Е.Е. в своей классификации выделил три основных вида пульпита по течению заболевания: острый, хронический и обострение хронического пульпита. При этом, в острых пульпитах он отметил две формы: очаговую и диффузную, где сделал акцент на локализации болей.
Очаговая форма – человек точно указывает на «очаг» боли. Диффузный пульпит – означает разлитой характер боли, когда она иррадиирует («стреляет») по ходу тройничного нерва в глаз, ухо, затылок и т.д. Тут автор пренебрёг происходящими внутри зуба процессами, упростив тем самым диагностику для практикующих врачей, особенно на рутинном приеме.
Ведь до сих пор стоматологи на бюджетном приеме проводят лечение более 10-15 человек за смену, и нет смысла углубляться в подробности, какой процесс идет в каналах зуба: серозный или гнойный, что отмечают авторы предыдущих классификаций. Достаточно по 1-2 наводящим вопросам понять точный диагноз (с поправкой на необходимость уточнить, не было ли у человека в прошлом таких же острых болей, поскольку обострение хронического пульпита похоже по симптомам на острую форму).
Хронические формы пульпитов Платонов позаимствовал для своей классификации у предыдущих авторов, выделив:
- Фиброзный;
- Гангренозный;
- Гипертрофический.
Данные формы пульпитов в классификации Платонова отражают не этиологию (причину развития воспаления «нерва»), а процессы, происходящие в пульпе. Фиброзная форма характеризует фиброзное перерождение ткани пульпы, гангренозная – гангрену (омертвение) пульпы, а гипертрофический – гипертрофию (разрастание) сосудисто-нервного пучка с заполнением кариозной полости.
На заметку
В программе «Comedy Club» в одном из выпусков известный ведущий Гарик Мартиросян, комментируя картинку, где фигурировала, мягко говоря, не совсем голливудская улыбка, определил у несчастного «пульпит третей степени». На самом деле такого диагноза не существует в системе известных миру классификаций.
Классификация пульпита по МКБ-10: адаптированная версия
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в конце XX века, благодаря ведущим мировым специалистам в различных областях медицины, создала классификацию известных заболеваний, куда вошел и раздел «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей». Данная классификация получила название МКБ-10, и предоставила практикующим стоматологам развернутое деление пульпита и периодонтита на виды и формы.
И одной из самых сложных для практикующего стоматолога получилась классификация пульпитов по МКБ-10.
На заметку
Стоматологи, привыкшие к удобным и простым классификациям, которые много лет отражали в медицинских картах, вынуждены были в статистическом талоне стоматологического пациента вносить обязательный код заболевания с его шифром согласно разновидности. Если с шифрованием самой основной болезни (кариес, пульпит, периодонтит и т.д.) заминок не возникало, то вот с кодировкой точной формы или вида начинались серьезные проблемы. Поэтому уже тогда был сделан неофициальный перевод классификации по МКБ-10 на «язык» практикующих врачей:
К04.00 – начальный пульпит или гиперемия пульпы переведено, как «глубокий кариес», К04.01 – острый пульпит – означает «острый очаговый», К04.02 – гнойный пульпит, пульпарный абсцесс – характеризует острый диффузный пульпит и т.д. Многие врачи (где нет пристального контроля за детализацией шифров) поступили еще проще: при любом пульпите всегда ставят общий код К04.0, означающий просто «Пульпит». В него заочно входит 9 форм: от острых (хронических) и заканчивая уточненным и неуточненным.
Перефразируя слова Маяковского: «если каждую форму пульпита кодируют – значит это кому-нибудь нужно?». Впрочем, у многих практикующих врачей до сих пор нет ответа на вопрос, кому это вообще нужно…
Классификация пульпитов у детей по Т.Ф. Виноградовой
Так как пульпиты у детей могут быть в постоянных и молочных зубах, протекают с учетом степени формирования внутренних структур зуба, возрастных изменений, имеют самую непредсказуемую клиническую картину (из-за трудностей общения, не зрелой психики ребенка и т.д.) – из-за всего этого понадобилась отдельная классификация пульпитов, учитывающая клинику и упрощающая диагностику каждой из форм на той или иной стадии развития.
Т.Ф. Виноградова предложила расширенную классификацию пульпита постоянных и временных зубов у детей. Она определила, что острый пульпит в молочных и постоянных зубах протекает по-разному, поэтому выделила два раздела. В первый она включила:
- острый серозный;
- острый гнойный;
- и острый пульпит с вовлечением в процесс тканей периодонта и регионарных лимфатических узлов.
Для второго раздела пульпитов постоянных зубов у детей она внедрила:
- острый серозный частичный пульпит для зубов, имеющих сформированные корни;
- острый серозный и гнойный общий пульпиты;
- а также острый гнойный частичный пульпит.
Для хронических пульпитов постоянных и временных зубов у детей Виноградова отметила формы, которые отчасти похожи на классификацию пульпита по Платонову:
- простой хронический;
- хронический пролиферативный;
- хронический пролиферативный гипертрофический;
- и гангренозный пульпит.
Последний раздел – обострение хронического пульпита молочных и постоянных зубов.
Нельзя сказать, что данная классификация является универсальной для детских стоматологов, однако практикующие врачи активно обращались и обращаются к ней, несмотря на то, что создана она была аж в 1987 году.
На заметку
Для большинства практикующих стоматологов на стоматологическом приеме требуется не столько классификация каждого вида пульпита, сколько принципиальное отличие самого воспаления сосудисто-нервного пучка от периодонтита – заболевания, протекающего с вовлечением в воспалительный процесс окружающих корень зуба тканей. За редкими исключениями при постановке диагноза «пульпит» (не важно, какой) стоматолог начинает эндодонтическое лечение каналов зуба, а задумываться о его точной форме приходится уже при описании медицинских документов, хотя порой это воспринимается как никому не нужная формальность, и придумывается врачом на ходу.
Особенно это характерно для кодирования диагноза в талонах стоматологического пациента по МКБ-10. Иначе говоря, какого бы ни был пульпит происхождения, течения, тяжести, формы и т.д., стоматолог почти всегда поступает одинаково. А для чего тогда требуется разбивать болезнь на подвиды? Видимо, чтобы проще было отличить разновидность пульпита от похожей на нее формы периодонтита.
Частые вопросы
Какие классификации пульпитов существуют для врачей-стоматологов?
Существует несколько классификаций пульпитов, используемых врачами-стоматологами. Одна из наиболее распространенных классификаций основана на степени воспаления пульпы и включает пульпиты гипертрофические, гранулематозные и некротические.
Какие признаки характерны для гипертрофического пульпита?
Гипертрофический пульпит характеризуется увеличением размера пульпы и ее активным воспалением. Пациенты могут испытывать боли, чувствительность к холоду и теплу, а также отек и покраснение десен вокруг пораженного зуба.
Что такое некротический пульпит и какие симптомы он вызывает?
Некротический пульпит возникает, когда пульпа полностью отмирает. Это может произойти из-за травмы, кариеса или других факторов. При некротическом пульпите пациенты могут испытывать сильную боль, отсутствие чувствительности к холоду и теплу, а также появление абсцесса или флюктуации в области пораженного зуба.
Полезные советы
СОВЕТ №1
Определите тип пульпита с помощью клинического обследования и анамнеза пациента. Врач-стоматолог должен учитывать симптомы, такие как боли, чувствительность к холоду или теплу, изменение цвета зуба и наличие кариозной полости.
СОВЕТ №2
Используйте дополнительные методы диагностики для подтверждения классификации пульпита. Это может включать рентгенографию, электронную пульпометрию или тестирование чувствительности пульпы.
СОВЕТ №3
Обратите внимание на возможные осложнения пульпита, такие как периодонтит или абсцесс. Это поможет определить необходимость срочного лечения и выбрать соответствующую стратегию лечения.
